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Les troubles pelviens : parce qu'il existe des traitements efficaces, parlons-en.

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Problématiques rencontrées nécessitant le plus souvent une intervention en rééducation périnéale et pelvienne.

Incontinences urinaires

Définition

La perte des urines en plus ou moins grosse quantité nécessitant ou non le port de protection (protège dessous, tena ou autres) et qui survient plus d'une fois par mois.

  • D'effort : les fuites arrivent dans des situations où on observe une augmentation de charge sur le plancher pelvien, d'un simple changement de position (assis-debout, ramasser un objet au sol) à une activité physique d'intensité faible à intense (marche, ménage, course, sauts à la corde, etc.). Elles peuvent survenir le plus souvent à l'éternuement, à la toux ou aux fous rires.
  • D'urgence : les fuites arrivent suite à une envie pressante ou l'on ne se rend pas à temps aux toilettes, augmentation de la fréquence des visites aux toilettes (plus d'une fois par 2-3 hrs).
  • Mixtes : une combinaison d'incontinence d'effort et d'urgence.
Évaluation

D'une durée moyenne de 90 minutes, elle s'étend sur deux rendez-vous.

  • Première rencontre :
    • Questionnaire exhaustif et premier contact avec le thérapeute
    • Questionnaire sur la qualité de vie et journal mictionnel
    • Éducation, conseils sur les habitudes de vie et remise de documents informatifs pertinents
    • Examen neurologique, physique et postural
  • Deuxième rencontre :
    • Analyse du journal mictionnel
    • Examen périnéal et vaginal
    • Enseignement des premiers exercices du plancher pelvien et introduction au biofeedback
Traitements

Le traitement des incontinences urinaires est probablement le domaine où la physiothérapie connait le plus de succès. Une approche pelvienne par un thérapeute qualifié devrait être envisagé avant tout autre traitement (médication, chirurgie, etc.)

Le suivi pour une réadaptation des incontinences urinaires va être d'environ 10 à 12 traitements incluant l'évaluation, d'abord plus régulier (environ 1fois/semaine), les rendez-vous vont s'espacer graduellement à mesure que les exercices sont maitrisés et que le patient développe son autonomie face au problème. En tout et partout la prise en charge s'échelonne sur une période de six mois à un an.

Incontinences de gaz et fécales

Définition

  • Incontinences de Gaz (à l'effort ou au mouvement) : l'incapacité à retenir ses gaz lors d'effort d'intensité faible à intense ou présence d'odeurs réccurentes sans avoir été conscient d'avoir laissé passer un gaz.
  • Incontinences Fécales : fuites de selles plus d'une fois par mois, trace de selles fréquentes dans les sous-vêtements ou présence de selle au niveau de l'anus, envie impérieuse d'aller déféquer et augmentation des visites aux toilettes.
Évaluation

D'une durée de 90 à 120 minutes répartie sur deux ou trois rencontres combinées à des techniques de traitement.

  • Première rencontre :
    • Questionnaire exhaustif et premier contact avec le thérapeute
    • Questionnaire sur la qualité de vie et journal mictionnel et/ou des habitudes de défécation
    • Éducation, conseils sur les habitudes de vie et remise de documents informatifs pertinents
    • Examen neurologique, physique et postural (début)
  • Deuxième rencontre :
    • Fin de l'examen physique
    • Analyse du journal mictionnel et/ou du journal de défécation
    • Examen périnéal et vaginal
    • Enseignement des premiers exercices du plancher pelvien et introduction au biofeedback
  • Troisième rencontre :
    • Examen anal et de la mobilité coccygienne (si pertinent)
Traitements

Le traitement des incontinences fécales et de gaz va varier selon les problématiques observées. Dans un premier temps, des exercices de réadaptation du plancher pelvien sont incontournables et seront amorcés le plus tôt possible. Beaucoup d'éducation et d'information seront donnés, (patron de défécation) afin d'augmenter le sentiment de contrôle face à la condition et normaliser la texture des selles. Au besoin, d'autres techniques visant à rétablir la sensibilité (hypersensibilité), la compliance du rectum (microrectum) et la coordination du sphincter anal externe (patron de rétention des selles).

Le domaine de la rééducation des problématiques rectales demeure très peu exploré dans les études, bien que le développement de la recherche dans ce domaine ne cesse de croître.

En général, le temps de rééducation est très similaire à celui des troubles urinaires, donc 10 à 12 traitements réparties sur une période de six mois à un an. Les traitements seront interrompus et une prise en charge alternative sera envisagé si l'amélioration d'un traitement à l'autre est jugé insuffisant par le thérapeute.

Troubles de constipation fonctionnelle et chronique

Définition

La constipation est une notion difficile à définir puisque la régularité des selles d'une personne à l'autre peut varier de trois fois par jour à trois fois par semaine et demeurer dans la normale, c'est-à-dire qu'aucun inconfort notable n'y est associée. On parle de constipation fonctionnelle lorsqu'elle n'est pas relié à un trouble organique du système digestif, plusieurs conditions peuvent amener de la constipation; cette dernière n'est donc pas un trouble pelvien en soit, mais plutôt une conséquence d'une autre problématique :

  • Transit intestinale et du côlon lent : les intestins font cheminer le bol trop lentement dans l'organisme, provoquant une réabsorption d'eau plus importante et des selles compactes, dures et sèches, difficiles à évacuer.
  • Mégarectum : les gens qui ont de la constipation régulière ou qui reporte souvent leur envie de selle (absence de toilette ou incapacité à utiliser les toilettes publiques) vont développer un étirement important du rectum et donc la nécessité d'accumuler un grand volume de selles avant que le corps ne perçoive la sensation d'aller évacuer. Les selles seront donc volumineuses et auront passé plus de temps dans le rectum elle seront sèches et difficiles à évacuer.
  • Dyssynergie du pubo-rectal : les gens ayant régulièrement de la constipation ont souvent d'autres troubles associés tels que des hémorroïdes et des fissures causant de la douleur à la défécation. L'appréhension causée par la douleur va amener une contraction involontaire du plancher pelvien (lorsque le corps a mal, il a tendance à se raidir en réponse à la douleur), or cette contraction empêche le rectum et le canal anal de bien s'aligner pour faciliter l'évacuation et diminue l'orifice dans lequel les selles doivent cheminer, il en résulte de petites selles coupées ou minces et beaucoup d'effort. Même lorsque l'agent irritant disparait, cette adaptation du patron de défécation peut rester et devenir chronique.
  • Prolapsus muqueux, rectal, rectocèle et syndrome du périnée descendant : ces conditions traduisent toutes une diminution de tonus du plancher pelvien qui n'assure plus son travail de façon adéquat et l'efficacité du patron de défécation va s'en trouver altéré . Certains prolapsus vont même causer une obstruction lors de la poussée et gêner le passage des selles.

Il est important de savoir que la poussée de valsalva (retenir son souffle en forçant) va favoriser l'affaiblissement des structures à l'intérieur du pelvis et donc aggraver ou créer des problèmes qui vont entretenir la constipation. Lorsqu'il y a résorption de la constipation (amélioration de la nutrition, changement de texture de selle, épisode de diarrhée) il n'est pas rare de démasquer une incontinence puisque, entre autre, les sphincters sont affaiblis.

Évaluation

D'une durée de 90 à 120 minutes répartie sur deux ou trois rencontres combinés à des techniques de traitement.

  • Première rencontre :
    • Questionnaire exhaustif et premier contact avec le thérapeute
    • Questionnaire sur la qualité de vie et journal mictionnel et/ou des habitudes de défécation
    • Éducation, conseils sur les habitudes de vie et remise de documents informatifs pertinents
    • Examen neurologique, physique et postural (début)
  • Deuxième rencontre :
    • Fin de l'examen physique
    • Analyse du journal mictionnel et/ou du journal de défécation
    • Examen périnéal et vaginal
    • Enseignement des premiers exercices du plancher pelvien et introduction au biofeedback
  • Troisième rencontre :
    • Examen anal et de la mobilité coccygienne (si pertinent)
Traitements

Le traitement de la constipation fonctionnelle va varier selon les problématiques observées. Dans un premier temps, des exercices de réadaptation du plancher pelvien sont incontournables et seront amorcés le plus tôt possible. Beaucoup d'éducation et d'information seront donnés afin d'augmenter le sentiment de contrôle face à la condition et normaliser la texture des selles. Au besoin, d'autres techniques visant à favoriser le transit intestinal et à rétablir la sensibilité (hyposensibilité), la compliance du rectum (megarectum) et la coordination du patron de défécation seront utilisées.

Le domaine de la rééducation des problématiques rectales demeure très peu exploré dans les études, bien que le développement de la recherche dans ce domaine ne cesse de croître.

En général, le temps de rééducation va être relativement rapide si le problème est majoritairement dû à la fonction mécanique de la portion basse de l'appareil digestif. Comme la constipation est souvent multifactorielle, une approche multidisciplinaire impliquant le gastro-entérologue et parfois un nutritionniste peut être nécessaire. L'amélioration de la condition devrait être notable au bout de 4-5 rencontres et en suivant les recommandations, votre thérapeute pourra vous guider dans vos démarches en référant vers d'autres professionnels s'il le juge nécessaire.

Prolapsus (descente d'organe)

Définition

Herniation d'un ou plusieurs organes (vessie, urètre, rectum, petit intestin, utérus) dans le canal vaginal (présent chez 50% des femmes).

  • Cystocèle : descente de la vessie dans la cavité vaginale (portion profonde de la partie avant du vagin)
  • Urètrocèle : descente ou bourgeonnement de l'urètre (partie superficielle de la partie avant du vagin)
  • Rectocèle : descente du rectum dans la cavité vaginale (portion postérieure du vagin)
  • Entérocèle : descente du petit intestin, le plus souvent dans la cavité vaginale (lorsqu'une femme n'a plus son utérus (hystérectomie))
  • Prolapsus utérin : Descente de l'utérus et du col dans la cavité vaginale ou encore bascule antérieure de l'utérus induisant une poussée sur la vessie.
  • Rectal : Sortie du rectum au niveau du canal anal (bourgeonnement anal)
  • Muqueux : Affaissement de la muqueuse interne du rectum pouvant obstruer le passage vers le canal anal
  • Syndrome du périnée descendant : mouvement global du périnée vers le bas (de plus de 2 cm), on observe le bombement au niveau du centre tendineux (entre l'orifice vaginale et l'anus)vers les fesses.
Symptômes

  • Plusieurs symptômes suggèrent la présence d'un ou plusieurs prolapsus au niveau vaginal :

    • Présence d'incontinence de tous types
    • Envie d'uriner ou d'aller à la selle (vidange incomplète) immédiatement après y avoir été
    • Gouttes retardataires lorsqu'on se lève de la toilette ou présence de trace de selles même après s'être bien essuyé ou sans avoir déféqué avant
    • Sensation de lourdeur dans le bas ventre, la région vaginale ou dans le haut des cuisses (aines) surtout en fin de journée ou lors d'une activité physique
    • Douleurs aux relations sexuelles
    • Sensation d'une présence entre les cuisses qui peut ou non être visible à l'auto-examen
    • Douleurs lombaires et/ou sacro-iliaques et/ou coccygiennes
    • Sensation que le vagin ou son contenu est plus descendu
Grades

  • Deux échelles sont utilisées pour grader les prolapsus, la plus utilisée s'appelle Baden-Walker et défini les prolapsus de la façon suivante :

    • GrI : Très léger mouvement perçu de l'organe à la poussée
    • GrII : mouvement de l'organe jusqu'à la moitié de la longueur du vagin
    • Gr III : Organe visible à l'entrée vaginale à la poussée
    • GrIV : L'organe dépasse la limite de l'entrée vaginale à la poussée
Évaluation

D'une durée d'environ 90 minutes répartie sur deux rencontres

  • Première rencontre :
    • Questionnaire exhaustif et premier contact avec le thérapeute
    • Questionnaire sur la qualité de vie et journal mictionnel / habitudes de selles
    • Éducation, conseils sur les habitudes de vie et remise de documents informatifs pertinents
    • Examen neurologique, physique et postural
  • Deuxième rencontre :
    • Analyse du journal mictionnel
    • Examen périnéal et vaginal
    • Enseignement des premiers exercices du plancher pelvien et introduction au biofeedback
Traitements

L'approche de traitement va varier dépendamment du grade (à quel point l'organe est descendu) et la nature (quel organe est en cause) du prolapsus. Tout d'abord, compte tenu que près de 50% de femmes présentant un prolapsus ne savent pas recruter adéquatement leur plancher pelvien et vont même avoir tendance à une inversion de commande (pousser au lieu de contracter), le thérapeute va s'assurer d'une contraction efficace. Dans le cas contraire, des exercices dit de proprioception avec ou sans stimulation électrique, biofeedback ou autre rétroaction seront utilisés. Ensuite, une rééducation complète du plancher pelvien, de la respiration, de la posture et de la fonction sera dirigé par votre thérapeute.

Les études démontrent clairement que la physiothérapie est l'approche de premier choix dans le cas de prolapsus de grade III ou moins et ce autant pour la gestion des symptômes que pour diminuer le degré du prolapsus.

L'amélioration des symptômes précède très souvent l'amélioration au niveau de l'apparence du vagin. Pour voir un changement durable au niveau esthétique, on doit s'attendre à persévérer plusieurs mois et même au-delà de la prise en charge physiothérapique.

Même si une chirurgie est planifié, le fait de faire de la physiothérapie ne va qu'augmenter le succès et la durabilité de la chirurgie.

Dans le cas de prolapsus plus importants (gr III à IV), l'ajustement d'un pessaire peut être une alternative intéressante qui limite les symptômes dans l'attente d'une chirurgie et peut même permettre d'éviter la chirurgie. De plus, combiné à des exercices intensifs du plancher pelvien comme dans le cas d'une réadaptation, les études démontrent que le port du pessaire peut favoriser l'amélioration du grade de prolapsus de certains organes.

Le suivi pour un prolapsus va être variable et dépend de la capacité initiale de contraction du plancher pelvien, la plupart du temps la prise en charge s'échelonne sur 12 traitements répartis entre six mois et un an.

Ajustement et suivi de pessaire

Définition

Le pessaire est une prothèse que l'on insère à l'intérieur du vagin afin de supporter un ou plusieurs organes. Il peut être utilisé en permanence ou seulement lors de certaines activités problématiques. Le pessaire n'est pas utilisé d'emblé pour les prolapsus mais peut être un ajout intéressant à la thérapie dans les buts suivants :

  • Soulager rapidement les symptômes urinaires ou d'inconforts liés aux prolapsus
  • Pour permettre un retour plus précoce aux activités en post-natal ou pour prévenir l'évolution du prolapsus lors de certaines activités physiques et quotidiennes
  • Pour soulager les symptômes en attendant une chirurgie de correction ou pour tenter de l'éviter à moyen long terme
  • Pour tenter de diminuer le grade de prolapsus en positionnant les structures de façon plus raccourci

Les pessaires ont beaucoup évolués au cours des dernières décennies et la qualité, la forme ainsi que le confort associé au port du pessaire s'est grandement amélioré. Malgré tout, la familiarisation de la gestion d'un tel outil se fait graduellement et il est préférable d'avoir un suivi adéquat afin d'en assurer l'efficacité et surtout le confort.

Évaluation

Le pessaire peut vous être prescrit directement par votre médecin suite à son évaluation ou conseillé par votre physiothérapeute suite à une évaluation complète périnéale. Dans le deuxième cas, une note justificative sera faite à votre médecin afin qu'il vous prescrive et vous fasse un examen gynécologique pour s'assurer de l'intégrité de la muqueuse vaginale.

  • L'ajustement du pessaire se déroule en une rencontre ou la grandeur sera évaluée et un pessaire d'essai sera ajusté. Si le pessaire tient bien en place et est confortable, un pessaire normal sera ajusté ou sera commandé selon la disponibilité. À ce moment un suivi qui pourra ou non être combiné à des traitements de rééducation sera amorcé de la façon suivante :

    • 24h plus tard : explications et retrait + insertion autonome du pessaire
    • 48h plus tard : retrait autonome à la maison, évaluation de la muqueuse vaginale
    • 1 semaine plus tard : retrait et insertion autonome à la maison
    • 3 semaines plus tard : port prolongé du pessaire, évaluation du confort
    • 1 mois plus tard
    • 3 mois plus tard
    • 6 mois plus tard
    • 1 an plus tard
    • Après 2 ans : commande et changement de pessaire

Il est possible et normal au cours du premier mois de suivi que vous deviez changer de grandeur de pessaire, cela est inclus dans le suivi.

Douleurs

Définition

Elles vont être majoritairement présentes lors des relations sexuelles : à la pénétration, lors du va et vient ou tout de suite après l'acte. Certaines douleurs vont, par contre, être présentes en tout temps sans même avoir touché à la région vaginale :

  • Douleurs cicatricielles : plusieurs femmes vont présenter une déchirure plus ou moins importante du périnée suite à la délivrance du bébé. Bien que l'épisiotomie (incision chirurgicale du périnée) soit de moins en moins pratiquée, certains médecins ou sage-femmes l'utilisent encore. La guérison de cette plaie laisse une cicatrice à l'entrée du vagin qui peut être très sensible puisque le tissu cicatriciel n'est pas aussi flexible.

    La cicatrice peut provoquer des douleurs à la pénétration (vestibulodynie, vulvodynie, dysparéunie) et lors des mictions après la pénétration (microdéchirures).
  • Vestibulodynie provoquée : sensation de brulûre juste avant l'entrée vaginale le plus souvent dans la partie basse (entre 4hr et 8 hr) provoquée par une pression (pénétration, palpation, test du Q-tip) et peut persister de quelques heures à quelques jours suivant l'irritation
  • Vulvodynie : douleur au niveau de la partie externe du vagin pouvant être étendu à toute la vulve ou à une région spécifique (ex : clitoris; clitorodynie). Peut être provoquée (sensible au toucher) ou essentielle (aucune reproduction de symptôme au toucher)
  • Dyspareunie superficielle ou profonde : douleur vaginale le plus souvent lors du va et vient à l'intérieur du canal vaginal ou au niveau du col utérin
  • Vaginisme : incapacité à introduire quoi que ce soit dans le vagin (tampon, examen gynécologique, doigt, pénétration lors de relation sexuelle) suite à une contraction continue et involontaire du plancher pelvien
  • Anisme : absence de relaxation du plancher pelvien ou du sphincter anal externe lors de la défécation ou au toucher rectal
  • Proctalgie fugace : douleur de type crampe vive et soudaine dans la région rectale sans cause apparente et/ou lors de l'orgasme. La douleur est parfois si intense qu'elle peut provoquer une choc vagal et parfois une perte de conscience
  • Fissures anales : brûlement intense lors du passage d'une selle provoquée par la présence d'une lésion au niveau de l'anus. La fissures peut être la cause ou l'effet d'une dyssynergie ano-rectal à la défécation ainsi que de l'hypertonicité des structures pelviennes postérieures
Évaluation

D'une durée variant de 90 à 120 minutes répartie sur deux rencontres.

  • Première rencontre :
    • Questionnaire exhaustif et premier contact avec le thérapeute
    • Questionnaire sur la qualité de vie
    • Éducation, conseils sur les habitudes de vie et remise de documents informatifs pertinents
    • Examen neurologique, physique et postural
  • Deuxième rencontre :
    • Fin de l'examen physique
    • Examen périnéal et vaginal
    • Examen anal selon la pertinence et la raison de consultation
    • Enseignement des premiers exercices du plancher pelvien et introduction au biofeedback
  • Une rencontre avec le conjoint et la patiente pourrait avoir lieu dans la prise en charge de certaines problématiques au 4e rendez-vous afin d'expliquer la problématique, le plan de traitement et d'impliquer le conjoint dans les exercices et la prise en charge.
Traitements

Les techniques de traitement vont varier selon ce qui aura été trouvé à l'évaluation. Le plus souvent, des techniques de désensibilisation, d'assouplissement, de relaxation et/ou de renforcement du périnée seront utilisées. Des techniques de respiration et de relaxation global peuvent être enseignées et divers techniques de thérapie manuelle conventionnelle ou spécialisée (mobilisation coccygienne, relâchement des muscles intrapelviens, mobilisations du nerf pudendal, etc.). Des exercices de stabilisation, de rééducation neuro-musculaire et postural seront enseignés. Enfin, au besoin certains outils tels que les accommodateurs et le biofeedback pourront être ajoutés aux traitements.

Le nombre de traitement varie grandement d'une personne à l'autre et d'une problématique à l'autre. En général, une dizaine de traitement sont suffisants pour permettre des relations sexuelles impliquant un maximum de confort.

Des rencontres avec une sexologue ou un psychothérapeute spécialisé dans les douleurs pelviennes peuvent être nécessaires afin de vous aider à évoluer dans votre sexualité individuelle et de couple.

Problématiques de la femme enceinte et en post-partum

  • Incontinences (voir section ci-haut)
  • Constipation (voir section ci-haut)
  • Douleurs pelvi-périnéales et musculosquelettiques : les douleurs lors de la grossesse sont normales et démontrent une adaptation de votre corps aux changements induits par la grossesse. Par contre, chez près de la moitié des femmes, des problèmes plus incapacitants vont apparaître et limiter grandement la participation et miner la qualité de vie pendant cette période. Ces problèmes sont parfois une aggravation de problèmes antérieures à la grossesse ou être le reflet de la difficulté de votre corps à s'adapter aux changements rapides qu'il subit.
Types

Les douleurs et problèmes les plus souvent rencontrés lors de la grossesse sont les suivants :

  • Douleur lombaire et sciatalgie de grossesse : causée généralement par la pression sur les structures locales, le relâchement articulaire du bassin, un manque de stabilité et de force des abdominaux et du plancher pelvien.
  • Douleur à la symphyse pubienne et dans les aines : s'il y a eu trauma (chute les jambes écartées ou sur la glace) il y a souvent entorse des ligaments de la symphyse et donc inflammation. Parfois le relâchement de l'articulation induit par les hormones est suffisant à créer une instabilité transitoire causant de l'irritation et des spasmes musculaires.
  • Douleurs périnéales et vaginales interne : La pression du bébé combinée à des tensions musculaires locales peut provoquer la compression partielle de petites branches nerveuses et causer toute sorte de symptômes (brulûre, élancement, chocs électriques, etc.) et vont avoir tendance à être pire à mesure que la grossesse avance. La pression du bébé sur un plancher pelvien faible, va aussi favoriser la descente de certains organes comme la vessie et amener des sensations de lourdeur surtout en fin de journée.
  • Douleurs costales : Lors du 2e trimestre, les côtes vont s'ouvrir et s'élever afin de faire plus de place pour le bébé. Si les côtes ne s'accommodent pas (raideurs costales, dorsales, tensions musculaires) des douleurs vont apparaître. Ces douleurs peuvent être en avant et parfois dans le milieu du dos.
Exercices spécifiques de la femme enceinte

Bien que la grossesse et l'accouchement soient des processus naturels, ils en restent néanmoins dans les épreuves les plus stressantes que votre corps aura à subir au cours de sa vie. Plusieurs structures seront mis à l'épreuve tout au long des changements de votre corps, les exercices pendant la grossesse vont permettre de mieux tolérer ces changements, de soulager les inconforts et vous permettront de mieux récupérer suite à l'accouchement. Le consultant en rééducation périnéale et pelvienne est le spécialiste des exercices pour la femme enceinte, il pourra vous donner des exercices spécifiques aux problèmes vous concernant et les progresser selon vos besoin, il vous donnera également des conseils sur l'ergonomie pendant cette période et comment aider votre corps à s'adapter à la grossesse.

Préparation des tissus/prévention des déchirures

  • Pour avoir un accouchement naturel sans problème, surtout lors de l'utilisation de la péridurale, l'intégrité des structures pelviennes doit être optimal et il est important d'avoir, entre autre :
    • Un plancher pelvien fort et souple pour permettre une poussée efficace et faciliter le passage du bébé dans la cavité vaginale
    • Des techniques respiratoires et des abdominaux profonds efficaces pour bien orienter les forces lors de la poussés
    • Un périnée bien hydraté et souple pour permettre le passage du bébé sans déchirure
    • Des articulations sacro-iliaque et coccygienne mobile et sans tensions musculaires afin de pouvoir basculer au passage du bébé et faciliter la délivrance

Une femme dont les structures périnéales ne sont pas adaptés de façon optimal avant l'accouchement cours plus de risque d'avoir une poussée longue et inefficace, donc plus de conséquence post-natal (douleur, incontinences, lourdeurs), incidemment un risque accru d'utilisation de forceps et ventouses, des déchirures périnéales plus importantes surtout combiné à la péridurale. Ultimement, plus de risque d'avoir recours à la césarienne d'urgence.

Diastase des grands droits

  • C'est la séparation des abdominaux au centre de l'abdomen à l'endroit que l'on nomme la ligne blanche. Lorsqu'on contracte les abdominaux (en se levant du lit, en faisant des redressements assis), la pression exercée pousse le contenue abdominale vers cette séparation et une herniation est alors visible; elle forme un pointu au centre de l'abdomen.
  • La diastase apparaît généralement lors de la grossesse (présent chez 30% des femmes enceintes) lorsque le ventre grossit et que les abdominaux n'arrivent plus à s'adapter à l'étirement et à la surcharge qui leur est imposée.
  • Elle est causée principalement par un manque de souplesse musculaire et aussi par une faiblesse des muscles profonds de l'abdomen (transverse abdominal, plancher pelvien).
  • Il est possible de traiter une diastase à tout moment, mais plus on intervient rapidement, meilleurs seront les résultats.
Évaluation

D'une durée de 60 à 90 minutes répartie sur un à deux rendez-vous selon les problématiques et les objectifs de la patiente.

  • Première rencontre :
    • Questionnaire exhaustif et premier contact avec le thérapeute
    • Éducation, conseils sur les habitudes de vie et remise de documents informatifs pertinents
    • Examen neurologique, physique et postural
  • Deuxième rencontre :
    • Fin de l'examen physique
    • Examen périnéal et vaginal
    • Enseignement des premiers exercices du plancher pelvien et introduction au biofeedback

L'examen gynécologique ne sera pas fait d'emblé lors des problèmes de diastase et lors de consultations pour des exercices pré et post nataux des abdominaux ou autres, des problèmes lombaires, sacro-iliaques et costales à moins que d'autres symptômes de la région pelvienne soient présents (douleur au coccyx et à la symphyse, dysfonction urinaire, ano-rectal, etc.). Dans ce cas, votre thérapeute vous expliquera la pertinence ou non de le faire et demandera votre consentement, le cas échéant.

Traitements

  • Enseignement et/ou rééducation du patron respiratoire
  • Thérapie manuelle :
    • Relâchement musculaire lombaire, sacro-iliaque et intrapelvien.
    • Mobilisations articulaires spécifiques
    • Mobilisations neurales
  • Consultation sur l'adaptation des sports à la condition actuelle et tout au long de l'évolution de la grossesse (ce qu'il y a à faire et à éviter).
  • Enseignement d'exercices à domicile spécifiques à la condition et aux objectifs de la personne.
  • Conseils et exercices pour favoriser l'assouplissement et l'étirement du périnée avant et pendant l'accouchement (techniques manuelle et avec balle épino).
  • Rééducation de la musculature pelvienne et explication de la technique de poussée efficace (avec ou sans techniques de biofeedback).
  • Rééducation de la stabilité pelvienne, lombaire et conseils d'ergonomie lors des mouvements du quotidien (soulèvement de charges, transitions de positions, positions couchés et assise prolongée, etc.).
    • Les techniques d'assouplissement/étirement du périnée supervisées par un physiothérapeute spécialisé ont été démontrées dans les études comme étant efficaces pour diminuer voir même éviter les déchirures lors de la délivrance
    • La balle épi-no à été démontré comme étant efficace pour aider à assouplir le périnée afin d'éviter les déchirures, de même que pour assurer la compréhension de la poussée à l'accouchement. Il est fortement recommandé d'avoir un suivi avec une physiothérapeute afin de s'assurer d'utiliser cet outil adéquatement. Comme les techniques manuelles sont aussi efficaces si fait tel que prescrit, elle ne sera pas nécessairement utilisée d'emblé pour la préparation à l'accouchement.
    • La rééducation pelvienne débutée pendant la grossesse est efficace pour réduire les symptômes urinaires et de prolapsus et va diminuer et prévenir l'apparition des symptômes pendant la période post-natale. De plus, le fait d'avoir fait des exercices du plancher pelvien va permettre un meilleur contrôle et une meilleure efficacité de la poussée à l'accouchement.
    • Les femmes ayant fait des exercices périnéaux pendant la grossesse vont récupérer plus rapidement en post-natal et vont pouvoir retourner à leurs activités sportives de façon plus précoce.
  • Le suivi va varier beaucoup selon la condition :
    • Pour la préparation des tissus, une évaluation à 33 semaines est recommandés et 3-4 rencontres ainsi que des exercices quotidiens.
    • Pour les exercices spécifiques, une évaluation, une rencontre pour les démontrer et un suivi aux 3-4 semaines pour assurer la progression.
    • Pour les douleurs musculosquelettiques, cela varie grandement selon les problèmes relevés à l'évaluation.
    • Pour la rééducation d'une diastase, cela va dépendre de la gravité de cette dernière et va être un suivi aux 2 semaines à 1 mois afin de progresser les exercices et vérifier l'évolution.
Gestion alternative de la douleur de travail lors de l'accouchement

Les maisons de naissance ainsi que l'accouchement alternative hors de l'hôpital avec les sage-femmes ont pris un essor important dans les dernières années. Bien que ces choix soient dit plus naturels, la gestion de la douleur n'en demeure pas moins problématique pour certaines femmes. L'utilisation du TENS peut être une option intéressante et facile à utiliser lors de l'accouchement afin de mieux gérer la douleur et permettre un travail efficace. De plus, avec un appareil TENS adéquat et positionné de la bonne façon, il a été démontré dans les études qu'il peut permettre de stimuler ou de potentialiser un travail d'accouchement lent, par exemple dans le cas où une femme va crever ses eaux sans contractions.

Le physiothérapeute spécialisé en RPP peut rencontrer les futurs parents afin de leur expliquer comment utiliser le TENS, leur remettre l'information à ce sujet et faire le prêt de l'appareil jusqu'après l'accouchement.

Problématique de la femme en post-natal

  • Incontinences urinaires et/ou fécales (voir section ci-haut)
  • Prolapsus (voir section ci-haut)
  • Douleurs cicatriciels (voir section ci-haut)
  • Diastase des grands droits (voir section ci-haut)
  • Mastite inflammatoire : c'est une zone dure et douloureuse sur le sein causée par le blocage d'un canal lactifère chez la femme qui allaite. Elle apparaît souvent dans les premiers mois d'allaitement avant que la production de lait ne s'adapte ou lorsque certains canaux ne sont pas drainés adéquatement lors de la mise au sein du bébé.
Évaluation et traitement

Les femmes savent peu qu'il existe des traitements alternatifs pour ce type de problème qui peut être très souffrant et parfois se solder par une infection nécessitant des antibiotiques. La physiothérapie a développé dans les dernières années des protocoles standardisés efficaces pour débloquer un canal lactifère en une à deux rencontres et comportent les éléments suivants :

  • Chaleurs humides
  • Ultrason (protocole spécifique)
  • Massage et enseignement de l'auto-massage
  • Mise au sein immédiate et vérification des positions d'allaitement pour drainer la région
Consultation sur le retour aux sports

Suite à l'accouchement, plusieurs femmes activent ne savent pas par où commencer lorsque vient le temps de reprendre l'entraînement. Il est normal de vivre de l'incertitude et de l'anxiété puisque le corps a subi différents changements que les femmes doivent apprivoiser et parfois assumer. Le rôle du physiothérapeute consiste à accompagner les femmes dans la progression des exercices et le retour à leurs activités prégrossesses en favorisant une période de convalescence et une reprise des activités spécifiques aux problématiques et faiblesses développées lors de la grossesse et pendant l'accouchement.

Évaluation

L'évaluation va dépendre des symptômes rapportées par la cliente et de ses objectifs face à son retour à la fonction. Par exemple, la prise en charge d'une femme faisant de l'aquaforme et du cardio poussette sera très différente de celle d'une athlète d'endurance s'entraînant plusieurs fois par semaine.

D'une durée de 60 à 90 minutes répartie sur un à deux rendez-vous selon les problématiques et les objectifs de la patiente.

  • Première rencontre :
    • Questionnaire exhaustif et premier contact avec le thérapeute
    • Éducation, conseils sur les habitudes de vie et remise de documents informatifs pertinents
    • Examen neurologique, physique et postural
  • Deuxième rencontre :
    • Fin de l'examen physique
    • Examen périnéal et vaginal
    • Examen anal selon la pertinence et la raison de consultation
Traitements

Les traitements vont dépendre des problèmes décelés à l'évaluation et vont consister principalement à une rééducation du plancher pelvien et des abdominaux pour le retour graduel à la fonction. La prise en charge inclut fréquemment de la thérapie manuelle, notamment pour relâcher certains muscles impliqués dans les débalancements musculaires, pour assouplir le périnée dans la région de la cicatrice et pour traiter les douleurs persistantes suite à l'accouchement. Certaines femmes bénéficieront également d'une rééducation complète du plancher pelvien avec le biofeedback et parfois de l'ajustement d'un pessaire afin de permettre un retour précoce aux sports avec impact au sol (randonnée en montagne, course à pied, tennis, etc.) sans inconfort et en protégeant les structures pelviennes.

Saviez-vous qu'en Europe, notamment en France, toutes les femmes sont vues dans leur période post-natale pour dix traitements de rééducation périnéale payés par le régime publique? En effet, de plus en plus d'étude démontre qu'une femme prise en charge tôt suite à l'accouchement minimise les risques de développer des problématiques urinaires, sexuelles, de douleur et de prolapsus dans le futur, surtout les femmes démontrant toujours des symptômes à trois mois post-accouchement.

Problématiques musculosquelettiques

Définition

Plusieurs douleurs à la région lombaire peuvent avoir une composante intra-pelvienne qui va limiter la progression de la condition avec une approche en physiothérapie externe. Le physiothérapeute spécialisé connait vraiment la région pelvienne dans ses moindres détails, autant au niveau de l'anatomie que de la biomécanique fonctionnelle et spécifiques aux activités du membre inférieur. L'ajout d'une approche périnale combinée ou suite à une prise en charge en physiothérapie conventionnelle va favoriser grandement la récupération optimale suite à une blessure lombaire, du bassin et du membre inférieur. Plus spécifiquement, les troubles suivants devraient être adressés :

  • Syndrome du pyramidal, de l'obturateur interne : douleur dans la fesse avec des symptômes d'irritation du nerf sciatique (sciatalgie)
  • Mobilité sacro-coccygienne : peut être traumatique (ex : chute sur les fesses) ou secondaire à une mauvaise posture ou à des tensions sur la dure-mère (enveloppe protectrice de la moelle épinière) qui s'attache au coccyx.
  • Mobilité neurale et dure-mérienne impliquant l'axe cranio-sacré.
  • Problèmes de stabilité lombaire et sacro-iliaque, rééducation fonctionnelle.
  • Toutes autres douleurs de la région lombaire, du bassin, de la hanche et du membre inférieur avec des symptômes référant à la région périnéale (urinaires et fécales fuites et/ou urgences, douleurs et troubles de sensibilité).
  • Toutes femmes présentant des douleurs dans la région lombaire avec des antécédents d'hystérectomie et qui ne répond pas ou partiellement à la physiothérapie conventionnelle.
Évaluation

D'une durée de 60 à 90 minutes répartie sur un à deux rendez-vous selon les problématiques et les objectifs de la patiente.

  • Première rencontre :
    • Questionnaire exhaustif et premier contact avec le thérapeute
    • Éducation, conseils sur les habitudes de vie et remise de documents informatifs pertinents
    • Examen neurologique, physique et postural
  • Deuxième rencontre :
    • Fin de l'examen physique
    • Examen périnéal et vaginal
    • Examen anal selon la pertinence et la raison de consultation
Traitements

Vont dépendre des symptômes de consultation et encore une fois des objectifs de la patiente. De façon général, ils inclueront :

  • Enseignement et/ou rééducation du patron respiratoire
  • Thérapie manuelle :
    • Relâchement musculaire lombaire, sacro-iliaque et intrapelvien
    • Mobilisations articulaires spécifiques
    • Mobilisations neurales
  • Consultation sur l'adaptation des sports à la condition actuelle (ce qu'il y a à faire et à éviter)
  • Enseignement d'exercices à domicile spécifiques à la condition et aux objectifs de la personne
  • Rééducation de la musculature pelvienne (avec ou sans techniques de biofeedback)
  • Rééducation de la stabilité pelvienne, lombaire et conseils d'ergonomie lors des mouvements du quotidien (soulèvement de charges, transitions de positions, mouvement sportif spécifique, etc.)

Problématiques spécifiques à l'homme

  • Incontinences post-prostatectomie ou autres
  • Problèmes érectiles et éjaculatoires
  • Douleur périnéale et pelvienne, prostatite non bactérienne